| Concepto | Unidades | Importe factura (€) |
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| Empaste / obturación / amalgama / sellado / cementado (60 €, máx 6) |
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| Desvitalización nervio / endodoncia (120 €, máx 4) |
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| Limpieza de boca (50 €, máx 1) |
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| Mantenimiento periodontal (40 €, máx 1) |
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| Periodoncia completa (160 €, máx 1) |
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| Prótesis fija (90 €, máx 6) |
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| Reposición piezas dentadura sup/inf (30 €/pieza, máx 200 €) |
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| Dentadura superior o inferior (200 €) |
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| Dentadura completa (400 €) |
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| Férula de descarga (100 €, máx 1) |
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| Implante osteointegrado completo (150 €, máx 4) |
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| Ortodoncia (30% de la factura, máx 660 €) |
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